不孕不育报表（不孕不育数据调查统计表）

1、不孕不育报表

2、不孕不育数据调查统计表

不孕不育数据调查统计表

调查信息

调查日期：

调查地点：

调查对象：

个人信息

年龄：

性别：

教育程度：

职业：

婚姻状况：

同居时间：

生育史

既往妊娠：

自然妊娠：

助孕妊娠：

既往流产：

自然流产：

人工流产：

既往足月分娩：

不孕不育情况

不孕不育类型：

原发性不孕

继发性不孕

不孕不育原因：

女性因素：

输卵管因素

排卵障碍

子宫因素

其他

男性因素：

精子质量异常

生殖道疾病

其他

不明原因

辅助生殖技术

是否接受过辅助生殖技术：

辅助生殖技术类型：

体外受精（IVF）

卵巢刺激+人工授精（OI+AI）

宫腔内人工授精（IUI）

其他

辅助生殖技术次数：

辅助生殖技术成功率：

其他

患有其他慢性疾病：

正在服用的药物：

生活方式：

吸烟

饮酒

肥胖

其他

3、不孕不育报告单子图片

4、不孕不育报告单样板

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