江阴不孕不育专科门诊就诊表

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1. 个人信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 身份证号：

- 电话：

- 地址：

2. 病史

- 主诉：

- 病程：

- 既往史：

- 手术史：

- 外伤史：

- 输血史：

- 家族史：

- 用药史：

- 过敏史：

- 其他：

3. 生育史

- 怀孕次数：

- 分娩次数：

- 流产次数：

- 宫外孕次数：

- 人工流产次数：

- 剖宫产次数：

- 早产次数：

- 死产次数：

- 活产次数：

- 目前妊娠状态：

4. 月经史

- 月经初潮年龄：

- 经期：

- 经量：

- 经色：

- 经痛：

- 排卵期：

- 白带：

5. 性生活史

- 性生活开始年龄：

- 性生活频率：

- 性生活方式：

- 性生活时间：

- 性生活满意度：

6. 体格检查

- 一般情况：

- 生殖器检查：

- 乳腺检查：

- 腹部检查：

- 直肠检查：

- 妇科检查：

7. 实验室检查

- 血常规：

- 尿常规：

- 血生化：

- 激素检查：

- 染色体检查：

- 免疫学检查：

- 输卵管造影：

- 宫腔镜检查：

- 腹腔镜检查：

8. 影像学检查

- X线检查：

- B超检查：

- CT检查：

- MRI检查：

9. 治疗方案

- 药物治疗：

- 手术治疗：

- 辅助生殖技术：

- 其他：

10. 预后评估

- 自然受孕率：

- 辅助生殖技术成功率：

- 流产率：

- 早产率：

- 死产率：

- 畸形儿率：

- 其他：

11. 医嘱

- 用药指导：

- 复查时间：

- 注意事項：

12. 医生签名：

13. 日期：