不孕不育调查表（不孕不育报告单样板）

1、不孕不育调查表

2、不孕不育报告单样板

患者信息

姓名：

年龄：

性别：

病历号：

检查日期：

检查项目：

检查结果：

女性检查

基础激素检查：

促卵泡激素 (FSH)：

黄体生成素 (LH)：

雌二醇 (E2)：

孕酮：

输卵管造影：

左侧输卵管：

右侧输卵管：

宫腔镜检查：

子宫形态：

宫腔粘膜情况：

是否有异常：

卵巢超声检查：

卵巢大小和形态：

卵泡数量和发育情况：

男性检查

精液分析：

精子浓度：

精子活力：

精子形态学：

精子总数：

精液培养：

是否有感染或炎症：

精索静脉曲张检查：

是否有精索静脉曲张：

其他检查

特殊激素检查：

泌乳素 (PRL)：

甲状腺激素 (TSH)：

睾酮：

染色体检查：

男性：

女性：

免疫学检查：

抗精子抗体：

抗卵细胞抗体：

诊断：

基于上述检查结果，诊断为：

男性不育：

女性不育：

夫妻不育：

建议：

进一步检查：

治疗方案：

预后评估：

医生签名：

日期：

注意：此报告单仅为样板，实际报告单的格式和内容可能有所不同，具体请以医院提供的报告单为准。

3、不孕不育调查表模板

不孕不育调查表模板

个人信息

姓名：

出生日期：

性别：

职业：

联系电话：

电子邮件地址：

生育史

当前年龄：

尝试怀孕时间：

曾经怀孕次数：

流产次数：

活产次数：

目前是否有子女：

月经史

月经周期规律性：

平均月经周期长度：

上次月经开始日期：

最近一次月经量：

性生活

性生活频率：

是否使用避孕措施：

是否有性交困难：

伴侣信息

伴侣姓名：

出生日期：

职业：

联系电话：

是否进行过不育检查：

病史

既往疾病或手术：

目前服用的药物：

吸烟或饮酒史：

咖啡因摄入量：

女性检查

妇科检查：

子宫和附件检查

宫颈涂片检查

阴道超声检查（如有需要）

激素检测：

促卵泡激素（FSH）

黄体生成激素（LH）

雌二醇

孕酮

卵巢储备检查：

抗苗勒管激素（AMH）

卵巢超声检查

输卵管通畅性检查：

子宫输卵管造影（HSG）

腹腔镜检查

男性检查

精液分析：

精子数量、活动和形态

激素检测：

睾酮

促卵泡激素（FSH）

黄体生成激素（LH）

遗传检测：

染色体分析

囊性纤维化基因变异

其他检查

超声引导取卵检测：

子宫内膜活检：

医疗图像学检查：

咨询：

诊断和治疗

不孕不育诊断：

推荐治疗方案：

预后评估：

后续

下次预约时间：

进一步检查或治疗计划：

4、不孕不育调查表图片

抱歉，我没有关于女性不孕不育调查表的图片。