不孕不育问卷汇总（不孕不育医院汇总）

1、不孕不育问卷汇总

2、不孕不育医院汇总

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3、不孕不育问卷调查

不孕不育问卷调查

个人信息

姓名：

年龄：

性别：男 / 女

婚姻状况：已婚 / 未婚

教育程度：

职业：

病史

尝试怀孕的时长：

之前是否有过怀孕：是 / 否

是否有过流产或异位妊娠：是 / 否

女性相关

月经周期是否规律：是 / 否

月经周期平均时长：天

近一次月经来潮日期：

盆腔检查结果：

卵泡监测或排卵试纸结果：

男性相关

精液分析结果：

性功能是否正常：是 / 否

是否有吸烟、饮酒或服用药物：是 / 否

其他因素

是否接触环境毒素：是 / 否

是否有压力或焦虑：是 / 否

是否有遗传病史：是 / 否

其他相关信息：

辅助生殖技术 (ART)

是否接受过 ART 治疗：是 / 否

接受过的 ART 类型（例如体外受精、胚胎移植）：

ART 治疗的结果：

生活方式

饮食习惯：

运动习惯：

睡眠习惯：

情绪状态：

其他

对于不孕不育的担忧和感受：

期望的治疗方案：

对未来怀孕计划的展望：

感谢您完成此问卷。您的信息将有助于我们了解不孕不育的现状并制定相应的治疗方案。