不孕不育写入病历（不孕不育门诊病历书写范文）

1、不孕不育写入病历

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2、不孕不育门诊病历书写范文

病历

门诊科室：不孕不育科

就诊时间：

患者信息：

姓名：

年龄：

职业：

病历号：

病史：

主诉：不孕/不育

病史现状：

求孕时间：

性生活频率：

有无避孕措施：

月经史：初潮年龄、周期、经期、经量

既往妊娠史：是否怀孕过，怀孕次数，分娩方式，生育情况

妇科手术史：有无妇科手术，手术名称，时间

内科疾病史：有无高血压、糖尿病等内科疾病

家族遗传史：有无不孕不育家族史

查体：

一般情况：身高、体重、血压

腹部检查：子宫大小、形态，附件有无压痛

双合诊：阴道松紧度、子宫大小、形态，附件有无触痛

宫颈检查：宫颈大小、形态，分泌物有无异常

其他查体： breast tenderness test，乳头溢液

辅助检查：

血清学检查：FSH、LH、E2、PRL、TSH、T3、T4

妇科彩超：子宫内膜厚度，子宫附件情况

输卵管通液或造影：输卵管通畅度

精液常规检查：精液量、精子密度、活力

其他检查：根据患者具体情况酌情添加，如宫腔镜、腹腔镜

诊断：

不孕症/不育症

具体病因：如排卵障碍、输卵管不通、精子异常等

治疗方案：

内科治疗：促排卵药、补佳乐等

外科治疗：宫腔镜、腹腔镜等

辅助生殖技术：人工授精、体外受精胚胎移植等

其他治疗：心理支持、生活方式调整等

随访计划：

每月复诊一次，监测排卵情况

每三个月复查超声

根据治疗方案调整随访计划

注意事项：

保持良好的生活习惯，避免熬夜、抽烟、酗酒

适度运动，保持健康体重

定期妇科检查，及时发现和治疗妇科疾病

保持积极乐观的心情，避免过度焦虑

3、不孕不育的病历单模板

不孕不育病历单

患者信息

姓名：

年龄：

性别：

婚姻状况：

职业：

生育史

备孕时间：

既往妊娠情况（包括产次、流产次数、宫外孕次数）：

现妊娠情况：

妇科检查

外阴/阴道： 外阴发育、阴道分泌物、阴道检查

子宫颈： 外观、大小、形态、质地、分泌物

子宫： 大小、形态、质地、位置、活动度

附件： 双侧输卵管、卵巢大小、形态、质地

辅助检查

超声检查： 子宫、卵巢、输卵管等

激素检查： FSH、LH、PRL、E2、P4等

子宫输卵管造影（HSG）： 输卵管通畅性、子宫内部形态

精液检查： 精子数量、活力、形态等

免疫学检查： 抗精子抗体、抗磷脂抗体等

传染病筛查： 梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝等

诊断

原发性不孕：从未怀孕过

继发性不孕：曾经怀孕过，但目前难以怀孕

男性因素不孕：精液检查异常

女性因素不孕：

输卵管因素：输卵管堵塞或粘连

排卵障碍：无排卵或排卵异常

子宫因素：子宫内膜异常、子宫肌瘤、子宫腺肌症等

其他因素：内分泌异常、免疫因素、甲状腺疾病等

治疗计划

药物治疗： 促排卵药、激素替代疗法等

手术治疗： 腹腔镜下输卵管疏通、子宫肌瘤切除等

辅助生殖技术： 人工授精、体外受精等

生活方式调整： 控制体重、戒烟戒酒、健康饮食等

随访计划

每月复诊：监测治疗效果、调整用药方案

定期超声检查：评估子宫卵巢形态

根据情况调整随访间隔

注意事项

定期进行身体检查，及早发现和治疗潜在疾病

保持健康的生活方式，有利于提高受孕率

心理调节也很重要，保持积极乐观的心态

不孕不育是一个复杂的疾病，需要耐心和毅力配合治疗

4、不孕不育病历现病史