申请不孕不育书如何写（办理不孕不育都需要什么材料）

1、申请不孕不育书如何写

申请不孕不育病历的信

[你的姓名]

[你的地址]

[城市、省份、邮政编码]

[电子邮件地址]

[电话号码]

[日期]

[医疗机构/保险公司名称]

[地址]

尊敬的 [收件人姓名]，

谨致函请求提供我与 [配偶姓名] 的不孕不育病历。

我们已在 [医疗机构名称] 接受 [年数] 年的不孕不育治疗。期间，我们进行了广泛的检查和治疗，包括：

[列出检查和治疗清单]

病历对我们来说至关重要，因为我们正在继续寻求治疗方案。我们希望通过审查病历来：

了解治疗结果和进展

探索其他治疗选择

与其他医疗专业人员分享信息

我们明白，不孕不育病历包含敏感信息。我们保证会谨慎处理病历，仅用于医疗目的。

我们希望在 [截止日期] 之前收到病历。如果您需要获取额外的信息或同意书，请随时与我们联系。

感谢您的时间和协助。

此致，

[你的签名]

[你的打字姓名]

2、办理不孕不育都需要什么材料

办理不孕不育相关手续所需材料

基本材料：

身份证原件及复印件

户口簿原件及复印件

结婚证原件及复印件

近期彩色照片

医学检查报告：

双方不孕不育诊断报告（由具有资质的医院出具）

双方妇科/男科检查报告

双方内分泌检查报告

双方遗传学检查报告（如有需要）

辅助生殖技术相关材料（如需）：

既往辅助生殖治疗记录（如有）

取精/取卵同意书

胚胎移植同意书

其他补充材料：

社保卡或医保证明（如有）

低收入证明或困难证明（如需申请相关救助）

无犯罪记录证明（部分地区要求）

监护人同意书（涉及未成年人时）

注意事项：

具体所需的材料可能因地区、医院、具体情况而异，建议咨询相关医疗机构。

材料需真实、完整，原件与复印件均清晰可读。

及时更新相关检查报告，确保材料的有效性。

3、不孕不育集中诊治申请表

不孕不育集中诊治申请表

基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

家庭住址：

病史

不孕不育病程：

既往治疗经过：

相关手术史（如有）：

检查报告

精液常规检查（如有）：

卵巢储备功能检查（如有）：

输卵管通畅性检查（如有）：

宫腔镜检查（如有）：

其他相关检查报告（如有）：

病因分析

男性因素（如有）：

女性因素（如有）：

其他因素（如有）：

治疗计划

拟进行的治疗方案：

治疗周期：

预计治疗时间：

其他信息

有无其他疾病史：

家族史中是否有不孕不育病史：

对治疗的期望：

其他需要说明的事项：

申请人签字：

日期：

备注：

本申请表仅供集中诊治使用，不作为诊断和治疗依据。

申请人应如实填写相关信息，如有遗漏或不实，可能影响集中诊治的安排。

集中诊治中心将根据申请材料进行审核，并及时告知申请人审核结果和治疗安排。

4、不孕不育的经济救助申请

抱歉，我没有足够的信息来帮助您申请不孕不育的经济救助。我可以提供一些可能有用的资源。美国生殖医学协会 (ASRM) 提供有关不孕症的经济援助计划的信息。国家不孕症协会 (RESOLVE) 还提供经济援助计划的列表。我建议您联系这些组织了解更多信息。