不孕不育检查填表（不孕不育女性需要做哪些检查项目）

1、不孕不育检查填表

不孕不育检查填表

姓名：

性别：

出生日期：

联系方式：

电话：

电子邮件：

婚姻状况：

怀孕史：

是否曾怀孕？

是否曾流产或早产？

是否曾有宫外孕？

生育史：

是否曾生育子女？

子女数量：

子女生育方式：自然分娩/剖腹产

月经史：

初潮年龄：

月经周期：天

月经持续时间：天

最近一次月经开始日期：

性生活史：

性生活频率：次/周

性交困难：否/是（如果有，请描述）

伴侣信息：

伴侣姓名：

出生日期：

有无生育史：是/否（如果有，请描述）

既往病史：

是否有甲状腺疾病，糖尿病或其他慢性疾病？

是否曾接受过手术，化疗或放射治疗？

是否有家族性不孕不育史？

药物史：

是否正在服用任何药物或补充剂？

是否服用过避孕药或紧急避孕药？

生活方式：

吸烟史：否/是（如果有，请描述）

饮酒史：否/是（如果有，请描述）

锻炼习惯：每周次

体重指数（BMI）：

其他相关信息：

是否有相关体征或症状（例如，腹痛、盆腔压痛、分泌物异常）？

是否有压力或心理因素影响生育？

签名：

日期：

2、不孕不育女性需要做哪些检查项目

3、不孕不育做哪些检查可以检查出来

4、不孕不育检查什么时候去最合适

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