不孕不育数据提取（不孕不育数据调查统计表）

1、不孕不育数据提取

2、不孕不育数据调查统计表

不孕不育数据调查统计表

基本信息

年龄：

性别：

已婚年数：

住址：

联系方式：

病史

既往生育史：

是否曾怀孕：

是否有活产：

是否有流产：

是否有宫外孕：

月经史：

初潮年龄：

月经周期：

月经量：

妇科检查史：

是否做过妇科检查：

检查结果：

男方病史：

是否做过精液检查：

检查结果：

原因调查

女性原因：

输卵管堵塞：

子宫内膜异位症：

排卵障碍：

其他：

男性原因：

少精症：

弱精症：

无精症：

其他：

不明原因：

治疗方案

所接受的治疗方案：

治疗时间：

治疗效果：

其他

对不孕不育的认识：

对治疗的期望：

对未来的计划：

备注：

本调查问卷旨在收集不孕不育患者的详细信息，以帮助进行统计分析和改善治疗方案。所有数据将保密。

3、不孕不育报告单样板

不孕不育检查报告单

患者信息

姓名：

出生日期：

就诊日期：

病史

既往不孕史：

丈夫不孕史：

生活方式：

药物史：

妇科检查

月经史：

子宫：

卵巢：

输卵管：

血液检查

促卵泡激素 (FSH)：

黄体生成激素 (LH)：

雌二醇：

孕酮：

促甲状腺激素 (TSH)：

抗苗勒氏管激素 (AMH)：

其他相关激素：

影像学检查

经阴道超声检查：

子宫输卵管造影 (HSG)：

磁共振成像 (MRI)：

诊断

不孕症的原因：

丈夫不孕症的原因：

其他相关诊断：

治疗计划

推荐的治疗方案：

预计疗程：

可能的副作用：

随访计划

下次随访日期：

预期的检查和治疗：

医师签名：

日期：

4、不孕不育的检查报告

不孕不育检查报告

患者姓名： [患者姓名]

患者年龄： [患者年龄]

医疗记录号： [医疗记录号]

检查日期： [检查日期]

检查类型：

精液分析

激素检查

卵泡监测

腹腔镜检查

输卵管通液术

结果：

精液分析：

精子数量：

精子活力：

精子形态：

激素检查：

卵泡刺激激素 (FSH)：

黄体生成激素 (LH)：

促甲状腺激素 (TSH)：

催乳激素 (PRL)：

卵泡监测：

卵泡大小：

卵泡数：

腹腔镜检查：

输卵管通畅性：

卵巢的状况：

子宫肌瘤或息肉的的存在：

输卵管通液术：

输卵管通畅性：

诊断：

不孕不育的原因：

不孕不育的严重程度：

建议：

进一步检查：

治疗方案：

随访计划：

备注：

这些结果需要由医生进行解释和讨论。

不孕不育是一个复杂的状况，可能涉及多个因素。

及时诊断和治疗对于提高生育能力至关重要。